视网膜静脉周围炎

流行病学：近年来国内外报告本病者较多。其发病率占住院病人的0.66%(吴振中)。发病年龄一般在40岁以下，以20～30岁者为多，平均年龄约为26.9岁，吴振中报告15～25岁占64%。好发于男性，占80%～90%，男∶女＝3∶1(Fuchs)。约有90%的患者为双眼发病，可以同时发病，也可一先一后。

    双眼发病间隔时间多在数月至1年，少数可在10年之后另眼才发病。双眼严重程度可不一致，常一眼较重，有大量玻璃体出血不能看见眼底，而另眼视力尚正常，常在散瞳检查始发现视力正常眼周边部眼底有病变。

    本病在美国较少见，在印度、中东及我国发病较多。

病因：视网膜静脉周围炎的病因多种多样。20世纪初期Axenfeld和Stock认为本病可能与结核有关，至1935年Gilbert称，在病变静脉旁发现了结核杆菌。有的人发现视网膜血管周围有肉芽肿性病变。目前结核感染为常见原因已被多数学者所承认。虽然大多数患者有结核感染病史，但常无活动结核病，仅在肺部或纵隔，或身体其他部位有陈旧结核病灶。故对本病患者，应详细了解有无结核病史，或与结核患者长期接触的历史，这种患者结核菌素试验常为阳性。可疑者应作胸部X线检查以除外肺结核，聚合酶链反应(Polymerize chian reaction，PCR)试验呈结核阳性(Gupta)。除结核病病因外，有人认为与Buerger病有关，但后者影响视网膜血管发炎者少见。此外，也有人认为本病与局部病灶有关，如牙齿脓毒病灶、中耳炎、鼻窦炎或身体其他处有感染病灶等。有不少患者原因不明。

发病机制：视网膜静脉周围炎的发病机制，除少数是结核杆菌由血源或局部蔓延直接侵袭外，就绝大多数而言，则为由结核菌毒素引起的Ⅲ型变态反应:①急性期：受害静脉壁及其周围组织有多形核细胞浸润；②慢性和晚期：则有淋巴细胞、浆细胞、类上皮细胞、偶有巨细胞浸润，可形成结节压迫管腔，炎性细胞也可侵犯管腔，使其部分变窄或全部阻塞。血管内皮细胞增殖，突入管腔，血管壁玻璃样变增厚，管腔因而更加变窄，最后完全阻塞。血管壁被破坏，完全被纤维结缔组织替代。文献上病理报道多来自本病晚期的眼球标本；继发改变有视网膜脱离、虹膜周边前粘连、虹膜上纤维血管膜形成等。

临床表现：早期由于病变在周边部、一般不影响视力，病人常无自觉症状。大多数患者在出血进入玻璃体时始来就诊。如出血不多，病人发现眼前有黑色点状或丝状飘浮物，视力正常或轻度下降；如大量出血进入玻璃体，患者可突然发现视力严重下降、仅见手动或仅有光感。眼底检查：早期视网膜周边部小静脉迂曲扩张、管径不规则，可扭曲呈螺旋形或环形，有的静脉旁有白鞘，偶尔小动脉也受累。受累血管附近的视网膜水肿，且有大小不同和数量不等的火焰状或点片状出血。静脉旁有白色片状渗出，或遮盖在静脉表面。随病情进展，病变可波及视网膜各象限周边部的小静脉，每支静脉及其附近均有相同病变，并渐向后部发展、波及更大的静脉。如同时合并有脉络膜炎，则在病变附近尚有黄白色或灰白色渗出斑位于视网膜血管深面。渗出斑陈旧以后，可留下色素斑块。出血从病变的血管漏出，可局限于视网膜，也可穿破内界膜进入玻璃体。少量的玻璃体出血，1～2周后逐渐吸收或沉积于玻璃体下方，能查见大部分眼底，视力可以较好、甚至恢复正常，可维持一定时间不发生出血或出血很少。但有的患者多量出血反复发作，致视力严重下降。这种病例往往在半年至1年左右，眼底可无红光反射。反复玻璃体出血者，待出血吸收后，检查眼底受累静脉管径恢复正常，但粗细不匀，有白鞘伴随，其附近可有花圈状或海团扇状新生血管，这也是导致反复出血的原因。由于多次玻璃体出血，可产生玻璃体视网膜增殖，有机化纤维索条产生，这些索条的收缩可牵拉视网膜形成破孔和视网膜脱离。

    本病主要侵犯视网膜周边部小静脉，发生在眼底后极部大静脉者比较少见，但可侵犯1支或数支大静脉，管壁扩张充盈，有较多出血和白色渗出，视盘常有水肿充血。颞侧支受累者常导致黄斑视网膜水肿和星芒状渗出致视力下降。如同时合并有视网膜静脉阻塞，则症状较重。少数患者还可同时有虹膜睫状体炎。

鉴别诊断：

治疗：

    1.一般治疗  突然大量玻璃体出血患者应卧床休息，包扎双眼或戴针孔眼镜限制眼球活动，半坐位让血液沉于玻璃体下部。同时口服凉血止血中药如云南白药、三七片等。陈旧玻璃体出血可肌内注射碘制剂，或作离子透入以促进出血吸收。

    2.病因治疗  增强全身抵抗力和抗结核治疗。无论是否发现活动或陈旧结核病灶，可试用一段时间的抗结核治疗，注射链霉素或口眼异烟肼，或对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)3～6个月。也可行结核菌素脱敏疗法，以减轻复发程度，但有活动性肺结核者禁用。其他部位如耳、牙、鼻窦等有病灶者应当去除。

    3.皮质激素  疗效不能确定，全身应用或眼部注射均可试行。

    4.光凝治疗  可用氩激光封闭或多波长激光封闭病变血管以预防出血，光凝无灌注区以预防新生血管。有作者报告光凝本病30例，除2例因黄斑水肿外，其余病例视力进步或保持正常。如果合并玻璃体出血可同时作玻璃体切除术和激光光凝，大多数患者视力改善(El-Asrar)。

    5.其他辅助药物  如口服止血活血中药，各种维生素特别是维生素C、路丁等。

预后：本病视力的预后，取决于黄斑是否受害及牵拉性视网膜脱离是否发生。玻璃体积血多，或复发频繁者，一般预后较差。但只要黄斑未受损害，在积血吸收及病变静止期间，视力可恢复至原有水平或接近原有水平；反之，黄斑被累及者，即使出血甚少，或仅第1次发病，视力也有永久性损害的可能。玻璃体大量积血，特别是反复发作后的玻璃体积血，常不易消失，终因机化而形成玻璃体增生膜；严重者可因增生膜收缩而引起牵拉性视网膜脱离，预后不良。

预防：